5月20日生態(tài)環(huán)境部網(wǎng)站發(fā)布了黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫(kù)泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查報(bào)告。

2020年3月28日13時(shí)30分左右，黑龍江省伊春市伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鹿鳴礦業(yè)）尾礦庫(kù)發(fā)生泄漏，造成鐵力市第一水廠停止取水，伊春市、綏化市境內(nèi)部分河段、農(nóng)田及林地污染。事件發(fā)生后，習(xí)近平總書記作出重要指示批示，李克強(qiáng)總理作出批示，韓正副總理、劉鶴副總理和王勇國(guó)務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志提出明確要求。黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級(jí)響應(yīng)，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部迅速派出工作組和專家組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)當(dāng)?shù)卣_展應(yīng)急處置工作。經(jīng)過(guò)共同努力，保障了沿線群眾生產(chǎn)生活用水安全，實(shí)現(xiàn)了“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的既定工作目標(biāo)，避免了事件發(fā)展成為特別重大突發(fā)環(huán)境事件。  

依據(jù)《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《國(guó)家突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部、黑龍江省人民政府成立聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事件開展全面調(diào)查。  

調(diào)查組按照“實(shí)事求是、客觀公正、權(quán)責(zé)一致”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、資料核查、人員詢問(wèn)、檢測(cè)鑒定及專家論證，查明了事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、環(huán)境影響、直接經(jīng)濟(jì)損失、直接原因和應(yīng)對(duì)處置情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事件暴露出的問(wèn)題提出防范和整改措施建議。  

調(diào)查組認(rèn)定，鹿鳴礦業(yè)“3·28”尾礦庫(kù)泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件是一起因工程質(zhì)量不合格造成尾礦庫(kù)排水井損毀，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦大量泄漏次生的重大突發(fā)環(huán)境事件。  

一、基本情況  

（一）鹿鳴礦業(yè)  

鹿鳴礦業(yè)成立于2006年8月2日，是集鉬礦采礦、選礦于一體的大型有色金屬礦山企業(yè)。采礦作業(yè)采用露天開采方式，生產(chǎn)規(guī)模1500萬(wàn)噸/年。選礦采用半自磨+球磨+頑石破碎閉路碎磨工藝流程，處理能力約1500萬(wàn)噸/年。鹿鳴礦業(yè)為中鐵資源集團(tuán)有限公司（中國(guó)中鐵股份有限公司全資子公司，以下簡(jiǎn)稱中鐵資源）的控股子公司。  

（二）鹿鳴礦業(yè)尾礦庫(kù)  

鹿鳴礦業(yè)尾礦庫(kù)是鹿鳴礦業(yè)貯存尾礦的設(shè)施，尾礦主要成分為粒度200目以下的尾砂和水的混合物。尾礦庫(kù)位于其選礦廠東側(cè)1公里處，周邊為小興安嶺林區(qū)，水系豐富，下游距離依吉密河5公里，依吉密河流經(jīng)115公里匯入呼蘭河，呼蘭河流經(jīng)295公里匯入松花江。依吉密河為鐵力市第一水廠飲用水水源地。  

尾礦庫(kù)采用上游法尾礦筑壩，設(shè)計(jì)總壩高198米，總庫(kù)容42900萬(wàn)立方米，事發(fā)時(shí)總壩高71米，堆存尾礦6400萬(wàn)立方米。排洪系統(tǒng)為排水井（鋼筋混凝土框架式井架+拱板+豎井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事發(fā)時(shí)共有10座排水井（1-10#），其中1#和2#排水井已封井，3#和4#排水井在用。在用排水井安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，事發(fā)時(shí)3#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)正常，4#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)2020年3月7日損壞未修復(fù)。  

排洪系統(tǒng)于2014年4月建成，施工單位為中鐵一局集團(tuán)有限公司第二工程有限公司（中國(guó)中鐵股份有限公司下屬三級(jí)子公司，以下簡(jiǎn)稱中鐵一局二公司），監(jiān)理單位為湖南和天工程項(xiàng)目管理有限公司（2016年通過(guò)企業(yè)重組成為中國(guó)五礦集團(tuán)有限公司下屬四級(jí)子公司，以下簡(jiǎn)稱湖南和天）。尾礦庫(kù)于2015年6月通過(guò)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。  

（三）特征污染物確定  

事件發(fā)生后，經(jīng)對(duì)尾礦庫(kù)內(nèi)存留以及泄漏尾礦進(jìn)行比對(duì)檢測(cè)，確定主要特征污染物為鉬。鑒于事件對(duì)依吉密河集中式地表水飲用水水源地造成影響，因此參照《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB3838-2002）中“集中式生活飲用水地表水源地特定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)限值”，將受污染河道中鉬濃度處置目標(biāo)設(shè)定為0.07mg/L。  

（四）事件發(fā)生及污染經(jīng)過(guò)  

2020年3月28日13時(shí)30分左右，鹿鳴礦業(yè)發(fā)現(xiàn)尾礦庫(kù)排水隧洞發(fā)生尾礦泄漏。13時(shí)40分，下達(dá)停產(chǎn)指令并開展泄漏排查。15時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織開展救援。15時(shí)03分，發(fā)現(xiàn)4#排水井井架發(fā)生傾斜。15時(shí)45分，通知鹿鳴林場(chǎng)組織14戶26人全部撤離。18時(shí)30分，發(fā)現(xiàn)4#排水井井架倒塌，事件未造成人員傷亡。22時(shí)19分，伊春市生態(tài)環(huán)境局向黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳報(bào)告事件發(fā)生情況。  

3月29日18時(shí)，依吉密河入呼蘭河交匯口下游10公里處（距離事發(fā)點(diǎn)125公里）出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)，至4月6日5時(shí)達(dá)標(biāo)，其間最高超標(biāo)約9倍。21時(shí)30分，鐵力市第一水廠受事件影響停止供水。4月10日10時(shí)，距離事發(fā)點(diǎn)340公里處蘭西老橋出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)，至4月11日3時(shí)達(dá)標(biāo)，其間最高超標(biāo)0.14倍。蘭西老橋下游50公里、55公里、65公里處未出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)。  

4月11日14時(shí)，依吉密河、呼蘭河全線穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。18日18時(shí)，黑龍江省人民政府解除二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。  

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況  

經(jīng)評(píng)估，此次事件黑龍江省二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)階段共造成直接經(jīng)濟(jì)損失4420.45萬(wàn)元，主要包括應(yīng)急工程費(fèi)、應(yīng)急監(jiān)測(cè)費(fèi)、行政支出費(fèi)、應(yīng)急防護(hù)費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損害費(fèi)等。其中，財(cái)產(chǎn)損害費(fèi)用1025.77萬(wàn)元。  

（六）環(huán)境影響情況  

經(jīng)專家核算，此次事件中尾礦庫(kù)泄漏232-245萬(wàn)立方米尾礦（砂水混合物）。泄漏鉬總量89.39-117.53噸，其中砂相中87-115噸、水相中2.39-2.53噸。事件造成依吉密河至呼蘭河約340公里河道鉬濃度超標(biāo)，其中依吉密河河道約115公里、呼蘭河河道約225公里。3月29日21時(shí)30分，鐵力市第一水廠（依吉密河水源地）受事件影響停止取水，至5月3日由鐵力市第三水廠替代供水，其間約6.8萬(wàn)人用水因減壓供水等受到一定影響。依吉密河沿岸部分農(nóng)田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影響農(nóng)田約4312畝、林地約6721畝，綏化市受影響林地約2068畝。伊吉密河及呼蘭河沿線3公里范圍內(nèi)農(nóng)村飲用水地下水源未發(fā)現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)現(xiàn)象。  

二、應(yīng)對(duì)處置  

此次事件是我國(guó)近20年來(lái)尾礦泄漏量最大、應(yīng)急處置難度最大、后期生態(tài)環(huán)境治理修復(fù)任務(wù)異常艱巨的突發(fā)環(huán)境事件，沿線地理?xiàng)l件和春寒季節(jié)性氣象水文條件復(fù)雜，又正值新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵階段和當(dāng)?shù)丶磳⑦M(jìn)入春耕時(shí)節(jié)的特殊時(shí)期，應(yīng)急處置工作面臨巨大困難和挑戰(zhàn)。  

生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部和黑龍江省委、省人民政府，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示精神，充分發(fā)揮“專家團(tuán)隊(duì)技術(shù)支撐、國(guó)家工作組業(yè)務(wù)指導(dǎo)、應(yīng)急指揮部判斷決策”的合力作用，突出科學(xué)處置、精準(zhǔn)處置、安全處置，反復(fù)評(píng)估論證，制定環(huán)境應(yīng)急處置方案和保障松花江水質(zhì)安全預(yù)案，采取封堵泄漏點(diǎn)、筑壩攔截、絮凝沉降等措施，全力實(shí)施污染控制、削峰清潔兩大工程，實(shí)現(xiàn)“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的應(yīng)急目標(biāo)，事件得到妥善處置。  

（一）迅速響應(yīng)  

事件發(fā)生后，伊春市人民政府組織實(shí)施構(gòu)筑攔截壩等先期處置措施。3月29日21時(shí)，黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級(jí)響應(yīng)，成立應(yīng)急指揮部，下設(shè)綜合外事、環(huán)境監(jiān)測(cè)、應(yīng)急處置、新聞宣傳、損害評(píng)估、農(nóng)業(yè)評(píng)估、專家咨詢等7個(gè)工作組，統(tǒng)籌各方力量開展工作。生態(tài)環(huán)境部第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)程序，派出包括環(huán)境、礦業(yè)、水利等領(lǐng)域10余位專家組成的工作組，赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置，提出“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的應(yīng)急目標(biāo)，同時(shí)，組織中國(guó)環(huán)境監(jiān)測(cè)總站指導(dǎo)調(diào)整環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測(cè)方案，科學(xué)確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)位。應(yīng)急管理部派出工作組指導(dǎo)開展封堵泄漏點(diǎn)、確保壩體安全、防范次生安全風(fēng)險(xiǎn)等工作。國(guó)家綜合性消防救援隊(duì)伍聞令而動(dòng)，組織1000余人參與應(yīng)急處置工作。  

（二）切斷源頭  

3月28日下午，黑龍江省組織森林消防、消防救援、伊春森工集團(tuán)和鹿鳴礦業(yè)等應(yīng)急搶險(xiǎn)隊(duì)伍，調(diào)集各類機(jī)械設(shè)備和物資，緊急修筑2公里通往4#排水井的道路，通過(guò)直升機(jī)、無(wú)人機(jī)等，于3月30日7時(shí)準(zhǔn)確定位泄漏點(diǎn)位置，隨后構(gòu)筑大型機(jī)械設(shè)備作業(yè)平臺(tái)，清理冰塊、淤泥，30日14時(shí)開始封堵。通過(guò)將直徑0.6米、長(zhǎng)6米的尾礦排放鋼管（兩端用木材封堵）作為支撐材料投入4#排水井豎井內(nèi)，然后投擲“打包”的土工布、棉被等作為底部填充材料，再不斷投入整袋水泥、砂石等封堵材料，至31日6時(shí)45分完成封堵工作，切斷泄漏源頭。為確保應(yīng)急封堵的穩(wěn)定性，4月8日完成排水井上部筑島填土、帷幕注漿全面封堵工程。  

（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)  

按照“切兩頭、控中間、抓峰值、勘態(tài)勢(shì)”的整體思路，先后8次優(yōu)化調(diào)整監(jiān)測(cè)方案，根據(jù)污水團(tuán)移動(dòng)趨勢(shì)及時(shí)延伸監(jiān)測(cè)，全過(guò)程全時(shí)段監(jiān)測(cè)監(jiān)視水體變化。調(diào)集生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)共20家單位，統(tǒng)一采樣規(guī)范和分析方法。建立國(guó)家、省級(jí)監(jiān)測(cè)專家會(huì)商機(jī)制，采取無(wú)人機(jī)追蹤航拍、便攜儀器快速測(cè)定、實(shí)驗(yàn)室精準(zhǔn)分析、自動(dòng)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)輔助等多種手段，做到出數(shù)及時(shí)、結(jié)果精準(zhǔn)，為指揮部決策判斷提供堅(jiān)實(shí)技術(shù)支撐。  

（四）科學(xué)治污  

建立“技術(shù)路線－指揮統(tǒng)籌－決斷執(zhí)行”的科學(xué)治污機(jī)制，構(gòu)建以“投加絮凝劑沉砂凈水”為核心的污染處置技術(shù)體系，實(shí)施依吉密河“污染控制”工程和呼蘭河“污染清潔”工程。在依吉密河先后構(gòu)筑18道攔截壩，分段對(duì)泄漏水體進(jìn)行攔截和導(dǎo)流，創(chuàng)造沉砂條件，全力阻截污水團(tuán)下移，為在呼蘭河下游進(jìn)行污染物削減贏得時(shí)間。同時(shí)，在依吉密河匯入呼蘭河河口設(shè)置2道控制工程，分別投加助凝劑、絮凝劑，實(shí)現(xiàn)沉砂與降鉬，控制削減依吉密河下泄的污水團(tuán)。在呼蘭河利用現(xiàn)有水閘、橋梁等設(shè)施設(shè)置5個(gè)處置點(diǎn)位，投加絮凝劑對(duì)污染物進(jìn)行絮凝沉淀處置，通過(guò)多級(jí)削峰，逐級(jí)降低污水團(tuán)鉬污染物濃度。4月11日3時(shí)，呼蘭河干流全線特征污染物鉬濃度達(dá)標(biāo)。  

（五）飲水保障  

事件造成伊春鐵力市依吉密河地表水飲用水水源地受到影響。3月28日晚，伊春鐵力市發(fā)布關(guān)于擬關(guān)停第一水廠和引導(dǎo)市民適度儲(chǔ)水的信息，為市民儲(chǔ)水預(yù)留時(shí)間。黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級(jí)響應(yīng)后，鐵力市于29日21時(shí)30分關(guān)閉依吉密河水源地，啟動(dòng)原第二水源和備用水源供水，并在48個(gè)小區(qū)設(shè)置臨時(shí)供水點(diǎn)，保障居民臨時(shí)用水安全，同時(shí)加快替代水廠建設(shè)。5月3日，鐵力市第三水廠升級(jí)改造工程完成，水質(zhì)達(dá)到生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，替代第一水廠供水，居民用水需求得到滿足。  

（六）信息公開  

生態(tài)環(huán)境部及時(shí)通過(guò)官網(wǎng)、“雙微”、中國(guó)環(huán)境報(bào)等平臺(tái)連續(xù)發(fā)布處置進(jìn)展信息。黑龍江省實(shí)時(shí)發(fā)布環(huán)境應(yīng)急處置進(jìn)展和河道水環(huán)境質(zhì)量情況通報(bào)，對(duì)媒體和公眾關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行解答。針對(duì)事件可能造成的國(guó)際影響，生態(tài)環(huán)境部6次向俄方通報(bào)事故處置、河流水質(zhì)等情況。黑龍江省制定應(yīng)對(duì)國(guó)際影響的工作預(yù)案，黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳及時(shí)回復(fù)哈巴羅夫斯克邊疆區(qū)自然資源部問(wèn)詢。  

三、事件發(fā)生直接原因  

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證和檢測(cè)分析論證，鹿鳴礦業(yè)尾礦庫(kù)4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計(jì)和施工規(guī)范要求，拱板發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。  

（一）排水井倒塌損毀情況  

4#排水井井架高21米，由6個(gè)尺寸相同且對(duì)稱布置的立柱和7層圈梁構(gòu)成，兩層圈梁之間間隔3米。事發(fā)時(shí)井架淹沒(méi)高度為13.63米，安裝拱板約300塊。4#排水井井架破壞倒塌后，經(jīng)豎井、支隧洞、主隧洞沖出，大量井架和拱板殘骸在泥漿水位消退后被收集取證。有關(guān)情況見(jiàn)圖1。  

圖1 排水井倒塌損毀情況  

（二）拱板質(zhì)量問(wèn)題  

經(jīng)檢測(cè)，4#排水井拱板實(shí)際尺寸混亂，所檢測(cè)的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設(shè)計(jì)尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴(yán)重不符；拱板中的鋼筋保護(hù)層厚度過(guò)大（設(shè)計(jì)15mm，實(shí)際17mm～80mm），箍筋間距達(dá)不到設(shè)計(jì)要求；拱板表面不平整；拱板與立柱間填縫砂漿不密實(shí)，導(dǎo)致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。有關(guān)情況見(jiàn)圖2。  

圖2 4#排水井拱板實(shí)際配筋與設(shè)計(jì)配筋圖  

（三）井架質(zhì)量問(wèn)題  

經(jīng)檢測(cè)，排水井井架質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求。圈梁的實(shí)際高度比設(shè)計(jì)小50mm（設(shè)計(jì)350mm），內(nèi)部缺筋少筋，鋼筋數(shù)量多為4根及以下（設(shè)計(jì)為6根）。圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設(shè)計(jì)位置，鋼筋保護(hù)層厚度達(dá)不到設(shè)計(jì)要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿，焊接長(zhǎng)度偏小?；炷翗?gòu)件內(nèi)部存在裂縫、破碎現(xiàn)象。  

四、責(zé)任認(rèn)定  

（一）鹿鳴礦業(yè)。未認(rèn)真落實(shí)尾礦庫(kù)回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建設(shè)主體責(zé)任，在工程招投標(biāo)、拱板制作和安裝、竣工驗(yàn)收等方面存在違法違規(guī)行為，安全、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急準(zhǔn)備不到位，調(diào)查期間拒不提供重要材料，對(duì)事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。  

1.違法違規(guī)發(fā)包尾礦庫(kù)回水隧洞工程。違反《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》，未進(jìn)行尾礦庫(kù)回水隧洞工程招標(biāo)；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《尾礦庫(kù)安全監(jiān)督管理規(guī)定》，將尾礦庫(kù)回水隧洞工程違法發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)的中鐵一局二公司進(jìn)行施工。  

2.違法違規(guī)制作和安裝排水井拱板。違反《尾礦庫(kù)安全監(jiān)督管理規(guī)定》，未經(jīng)原設(shè)計(jì)單位同意，擅自改變拱板厚度、高度、配筋等設(shè)計(jì)參數(shù)；未向制作單位提供規(guī)范的拱板設(shè)計(jì)圖紙；違反拱板安裝操作規(guī)程，安排無(wú)特種作業(yè)操作證的人員安裝拱板。  

3.尾礦庫(kù)回水隧洞工程竣工虛假驗(yàn)收。違反《尾礦設(shè)施施工及驗(yàn)收規(guī)范》，未組織設(shè)計(jì)、勘察、施工、監(jiān)理等單位開展工程現(xiàn)場(chǎng)竣工驗(yàn)收，驗(yàn)收?qǐng)?bào)告中簽字的勘察單位與實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)勘察單位不符，驗(yàn)收?qǐng)?bào)告中未標(biāo)明施工單位資質(zhì)和驗(yàn)收時(shí)間。  

4.建設(shè)工程質(zhì)量管理不到位。未建立工程項(xiàng)目質(zhì)量管理制度，工程招投標(biāo)管理流于形式，建設(shè)工程施工單位“體內(nèi)循環(huán)”；對(duì)施工單位工程質(zhì)量、監(jiān)理單位履約情況疏于管理，工程建設(shè)質(zhì)量失控。  

5.尾礦庫(kù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。分管環(huán)保領(lǐng)導(dǎo)更換頻繁，未建立有效的環(huán)保工作長(zhǎng)效機(jī)制。突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案未及時(shí)修編并備案。未及時(shí)向生態(tài)環(huán)境部門報(bào)告事件信息。對(duì)事件可能對(duì)環(huán)境造成的后果和嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，事發(fā)后8小時(shí)仍向伊春市事件指揮部謊稱險(xiǎn)情已基本排除，只有少量泥沙和水滲出，不會(huì)形成其他險(xiǎn)情。  

6.尾礦庫(kù)安全管理不到位。分管安全領(lǐng)導(dǎo)更換頻繁，未建立有效的安全工作長(zhǎng)效機(jī)制。未規(guī)范建立尾礦庫(kù)工程檔案和日常管理檔案；尾礦庫(kù)排水井崗位全部3名工作人員均未取得特種作業(yè)操作證；2018年排水井拱板安裝記錄缺失，排水井崗位巡查記錄簽字多處代簽、改簽；未制定拱板安裝操作規(guī)程。對(duì)拱板安全隱患不重視，在1#、2#排水井拱板曾出現(xiàn)明顯變形、開裂并須加固的情況下，未對(duì)其他排水井可能存在的安全隱患進(jìn)行排查，尤其是2018年5月24日，巡檢已發(fā)現(xiàn)4#排水井拱板出現(xiàn)水泥脫落現(xiàn)象，仍未采取任何防范措施；未及時(shí)維修4#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)。  

7.日常應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。尾礦庫(kù)應(yīng)急預(yù)案不完善，未考慮排洪設(shè)施損毀導(dǎo)致尾礦泄漏事件風(fēng)險(xiǎn)，未制定排洪系統(tǒng)損毀專項(xiàng)預(yù)案及現(xiàn)場(chǎng)處置方案；未配備針對(duì)尾礦泄漏的應(yīng)急物資、設(shè)備和器材，應(yīng)急處置道路不暢，應(yīng)急處置能力不足。在發(fā)現(xiàn)尾礦泄漏至井架倒塌的5小時(shí)內(nèi)未采取任何處置措施，最終導(dǎo)致尾礦大量泄漏。  

（二）中鐵一局二公司。違規(guī)承攬工程，不按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)施工，排水井井架施工以包代管，導(dǎo)致4#排水井井架施工質(zhì)量未達(dá)到設(shè)計(jì)要求，存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，對(duì)事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。  

1.不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《尾礦庫(kù)安全監(jiān)督管理規(guī)定》，在不具有相應(yīng)資質(zhì)的情況下，違規(guī)承攬尾礦庫(kù)回水隧洞建設(shè)工程。  

2.不按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)施工。工程質(zhì)量保障體系不健全，未形成有效的質(zhì)量管理文件；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》，未按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋間距、鋼筋數(shù)量及保護(hù)層厚度與設(shè)計(jì)不符。  

3.排水井井架施工以包代管。違規(guī)以勞務(wù)分包的方式，委托不具有相關(guān)資質(zhì)的單位進(jìn)行排水井井架施工，對(duì)施工質(zhì)量以包代管；項(xiàng)目施工組織負(fù)責(zé)人員、施工員、質(zhì)檢員未持證上崗；違反《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》，未進(jìn)行工程項(xiàng)目劃分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》，在工程質(zhì)量控制資料不全、4#排水井井架施工日志等資料缺失的情況下，通過(guò)分步、分項(xiàng)質(zhì)量驗(yàn)收。  

（三）湖南和天。未認(rèn)真履行監(jiān)理責(zé)任，導(dǎo)致4#排水井井架存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，對(duì)事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。  

1.監(jiān)理工作管理混亂。監(jiān)理規(guī)劃人數(shù)明顯少于監(jiān)理合同的要求；排水井施工的專業(yè)監(jiān)理工程師缺乏相應(yīng)資質(zhì)；未按照《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》列明質(zhì)量評(píng)定規(guī)程和質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程；監(jiān)理規(guī)劃編制不符合要求，未按照監(jiān)理規(guī)劃進(jìn)行監(jiān)理和檢測(cè)，未督促施工單位進(jìn)行工程項(xiàng)目劃分。  

2.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作嚴(yán)重失職。未按照監(jiān)理規(guī)范要求如實(shí)填寫4#排水井施工過(guò)程中的質(zhì)量控制情況；在隱蔽工程和重要結(jié)構(gòu)部位及混凝土澆筑過(guò)程中，未按《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》形成旁站記錄；在混凝土立柱及圈梁施工中完成鋼筋綁扎、模板安裝、混凝土澆筑及模板拆除的當(dāng)天即進(jìn)行外觀評(píng)定；未規(guī)范編制監(jiān)理月報(bào)，未在有關(guān)監(jiān)理月報(bào)中分析4#排水井質(zhì)量；報(bào)檢的鋼筋檢驗(yàn)單所填寫的檢測(cè)數(shù)據(jù)與4#排水井殘樣鋼筋定位嚴(yán)重不符；未按《尾礦設(shè)施施工及驗(yàn)收規(guī)范》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》留存影像資料歸檔備查。  

（四）中鐵資源。對(duì)鹿鳴礦業(yè)日常監(jiān)督管理不力。對(duì)鹿鳴礦業(yè)頻繁更換分管環(huán)保和安全的負(fù)責(zé)人負(fù)有管理責(zé)任，對(duì)鹿鳴礦業(yè)尾礦庫(kù)回水隧洞工程未履行招投標(biāo)程序負(fù)有管理責(zé)任，對(duì)施工單位不具有相應(yīng)資質(zhì)問(wèn)題失察失管，監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)鹿鳴礦業(yè)工程質(zhì)量管理、安全環(huán)保管理、應(yīng)急準(zhǔn)備不到位等問(wèn)題失察。  

（五）中鐵一局集團(tuán)有限公司。未認(rèn)真履行對(duì)中鐵一局二公司的監(jiān)督管理責(zé)任，對(duì)中鐵一局二公司不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程、未按設(shè)計(jì)要求違規(guī)施工、工程質(zhì)量管理混亂問(wèn)題負(fù)有管理責(zé)任。  

（六）伊春市生態(tài)環(huán)境局。未認(rèn)真履行突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急管理職責(zé)。未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報(bào)告辦法》要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向上級(jí)報(bào)告事件信息；未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報(bào)告辦法》規(guī)定及時(shí)向下游綏化市通報(bào)事件信息。  

（七）原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。2012年7月至2016年12月對(duì)鹿鳴礦業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)。對(duì)鹿鳴礦業(yè)將尾礦庫(kù)回水隧洞建設(shè)項(xiàng)目工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)單位施工問(wèn)題監(jiān)管不到位。  

（八）鐵力市應(yīng)急管理局。2017年1月至2019年10月對(duì)鹿鳴礦業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)。其間對(duì)鹿鳴礦業(yè)未認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急管理部門關(guān)于開展尾礦庫(kù)排洪（排水）設(shè)施是否符合設(shè)計(jì)要求，排洪（排水）構(gòu)筑物是否存在隱患等方面檢查的相關(guān)工作部署，排水井崗位工作人員未取得特種作業(yè)操作證書等問(wèn)題監(jiān)督檢查不到位。  

（九）伊春市應(yīng)急管理局。對(duì)原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和鐵力市應(yīng)急管理局在鹿鳴礦業(yè)監(jiān)督檢查過(guò)程中存在的問(wèn)題督促、指導(dǎo)不到位。  

（十）鐵力市人民政府。對(duì)鐵力市應(yīng)急管理局未認(rèn)真履行對(duì)鹿鳴礦業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。  

五、防范和整改措施建議  

（一）防范化解尾礦庫(kù)重大風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)尾礦庫(kù)泄漏次生突發(fā)環(huán)境事件多發(fā)頻發(fā)。各地區(qū)要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平生態(tài)文明思想和習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，牢固樹立生態(tài)環(huán)境保護(hù)和安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，堅(jiān)決扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的政治責(zé)任。要深刻吸取本次事件教訓(xùn)，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、底線思維，舉一反三，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)尾礦庫(kù)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治工作，有效遏制尾礦庫(kù)重特大生產(chǎn)安全事故和突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生。中央企業(yè)要正確處理好發(fā)展與安全、環(huán)保的關(guān)系，層層傳導(dǎo)壓力、層層落實(shí)責(zé)任，在防范化解尾礦庫(kù)重大風(fēng)險(xiǎn)方面走在前、作表率。  

（二）強(qiáng)化尾礦庫(kù)建設(shè)工程質(zhì)量管理。各尾礦庫(kù)企業(yè)要制定工程招投標(biāo)管理辦法，依法依規(guī)開展工程招投標(biāo)工作；要切實(shí)落實(shí)工程質(zhì)量管理主體責(zé)任，建立健全工程質(zhì)量控制體系，健全完善工程質(zhì)量管理制度；要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和現(xiàn)場(chǎng)管理，采取有效措施督促各參建方落實(shí)工程質(zhì)量管理責(zé)任，嚴(yán)禁以包代管、轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，嚴(yán)把工程竣工驗(yàn)收關(guān)。施工單位要具有礦山工程施工資質(zhì)，嚴(yán)禁違法違規(guī)分包轉(zhuǎn)包排洪系統(tǒng)工程；要依據(jù)施工規(guī)范要求，嚴(yán)格按照施工圖施工，嚴(yán)禁擅自改變?cè)O(shè)計(jì)參數(shù)。監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照監(jiān)理規(guī)范和相關(guān)規(guī)定開展工作，確保監(jiān)理人員具備相應(yīng)的監(jiān)理能力并持證上崗，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)隱蔽工程、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)部位等重要施工環(huán)節(jié)的監(jiān)理工作。  

（三）加強(qiáng)尾礦庫(kù)重點(diǎn)設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)管控。各尾礦庫(kù)企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)排洪設(shè)施安全生產(chǎn)管理。要建立健全排水井拱板制作管理制度，有效管控拱板制作全過(guò)程工程質(zhì)量，做到源頭可追溯、責(zé)任可追究；要制定拱板安裝技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，安裝人員要取得尾礦作業(yè)特種作業(yè)人員操作證書，要留存安裝圖片資料，建立驗(yàn)收檔案；要加強(qiáng)排水井日常巡查檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患立即整改。有關(guān)部門要總結(jié)分析尾礦泄漏應(yīng)急處置的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)尾礦庫(kù)防排洪系統(tǒng)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)改變結(jié)構(gòu)形式或提高安全系數(shù)確保防排洪構(gòu)筑物安全可靠，通過(guò)技術(shù)和工程措施提升防排洪系統(tǒng)的本質(zhì)安全水平。伊春市人民政府要責(zé)令鹿鳴礦業(yè)限期整改在用排水井風(fēng)險(xiǎn)隱患問(wèn)題，對(duì)未啟用的排水井重新設(shè)計(jì)、重新建設(shè)。  

（四）切實(shí)履行尾礦庫(kù)監(jiān)督管理職責(zé)。各地區(qū)要按照《關(guān)于印發(fā)防范化解尾礦庫(kù)安全風(fēng)險(xiǎn)工作方案的通知》（應(yīng)急〔2020〕15號(hào)）要求，明確地方人民政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任，尤其要明確尾礦庫(kù)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)管部門責(zé)任，防止出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。切實(shí)加大對(duì)尾礦庫(kù)違法違規(guī)行為查處力度，重點(diǎn)對(duì)用地規(guī)劃、安全設(shè)施設(shè)計(jì)和環(huán)境影響評(píng)價(jià)未經(jīng)審查批準(zhǔn)開工建設(shè)、施工單位不具備相應(yīng)資質(zhì)、施工原始記錄及竣工圖等資料不齊全、未依法依規(guī)組織建設(shè)工程以及安全和環(huán)保設(shè)施竣工驗(yàn)收等違法違規(guī)行為依法從重處罰。  

（五）提升尾礦庫(kù)應(yīng)急處置能力。各尾礦庫(kù)企業(yè)要在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上編制應(yīng)急預(yù)案，完善潰壩、漫頂、排洪設(shè)施損毀等事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案以及現(xiàn)場(chǎng)處置方案，并按規(guī)定備案。各地區(qū)要及時(shí)修訂完善政府應(yīng)急預(yù)案，尾礦庫(kù)比較集中的區(qū)域要組織編制尾礦庫(kù)安全環(huán)保應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案，生態(tài)環(huán)境、應(yīng)急管理部門要不斷完善部門預(yù)案，同時(shí)加強(qiáng)與企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的銜接，定期組織尾礦庫(kù)企業(yè)開展聯(lián)合應(yīng)急演練，不斷提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)響應(yīng)能力。要加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)和演練，強(qiáng)化應(yīng)急值班值守和巡查檢查，切實(shí)提高應(yīng)急處置能力。  

（六）提高應(yīng)急支撐保障能力。加快建立國(guó)家級(jí)生態(tài)環(huán)境應(yīng)急研究機(jī)構(gòu)，以妥善應(yīng)對(duì)尾礦庫(kù)重特大突發(fā)環(huán)境事件為目標(biāo)，開展尾礦庫(kù)下游環(huán)境敏感目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)防控以及關(guān)鍵處置技術(shù)裝備研發(fā)，提升應(yīng)對(duì)實(shí)戰(zhàn)能力。不斷完善全國(guó)環(huán)境應(yīng)急物資信息庫(kù)，各地區(qū)要依托重點(diǎn)大型企業(yè)等建立實(shí)體庫(kù)，提升物資保障水平。國(guó)家綜合性消防救援隊(duì)伍和安全生產(chǎn)應(yīng)急救援隊(duì)伍，要針對(duì)尾礦庫(kù)加強(qiáng)針對(duì)性訓(xùn)練和裝備配備，提高專業(yè)救援能力。各尾礦庫(kù)企業(yè)要根據(jù)預(yù)案要求，儲(chǔ)備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備和物資，確保通往尾礦庫(kù)壩等道路、通信暢通和供電及照明線路可靠，提升應(yīng)急狀態(tài)下先期處置能力。